askep GLOMERULONEFRITIS AKUT ( GNA )

ASUAHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN GLUMERULONEFRITIS AKUT

a.         Pengertian

Glumerulonefritis akut [ GNA ] adalah penyakit yang menyerang glomeruli dari kedua ginjal, sebagai suatu reaksi imunologi terhadap bakteri atau virus tertentu.

GNA sering  ditemukan pada anak  umur 3-7 tahun, lebih sering pada pria.

Biasanya didahului oleh infeksi ekstrarenal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit.

b.         Etiologi :

Faktor etiologinya  banyak dan bervariasi :

-    Reaksi imunologi : infeksi lupus erythematosus, streptococus.

-    Cedera vaskuler : Hipertensi, DM.

-    Koagulasi koagulan yang menyebar [ DIC ]

c.         Patofisiologi

GNA adalah  akibat reaksi antigen antibodi dengan jaringan glumerulus yang menimbulkan bengkak dan kematian  sel—sel kapiler [ epitel, membran lapisan bawah, dan endotelium.] Reaksi antigen antibodi mengaktifkan jalur komplemen yang berdampak chemotaksis kepada polymorfonuklear [ PMN ] lekosit  dan mengeluarkan ensim lisosomal yang menyerang  membran dasar glomerolus yang menimbulkan peningkatan respon  pada ketiga jenis sel glomerulus.

 Tanda  dan gejala  yang berefleksi kepada kerusakan glumerulus  dan terjadi kebocoran protein masuk kedalam urin [ proteinuri dan eritrosit / hematuri ]. Karena proses penyakit berlanjut terjadilah parut yang berakibat menurunnya filtrasi glumerulus  dan berdampak oliguri  dan retensi air, sodium dan produk sisa nitrogen. Kesemuanya ini berdampak meningkatnya volume cairan, edem, dan asotemia yang yang ditampilkan melalui napas pendek, edem  yang dependen, sakit kepala, lemah dan anoreksia.

d.        Gejala klinik

Gejala yang sering adalah hematuri ; kadang-kadang disertai edema ringan disekitar mata / seluruh tubuh umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila payah jantung dan hipertensi.

Bila terjadi kerusakan ginjal maka tekanan darah akan tinggi . Suhu tubuh tidak seberapa tinggi  tapi dapat tinggi pada hari pertama . Muntah tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai GNA.

 

Reaksi imunologi

Bengkak & Kematian

Sel-sel kapiler Glumerolus

Jalur komplemen aktif

[chemotaksis]

ensim lisosomal menyerang BGM

Kerusakan glumerulus

[proteinuri dan hematuri]

timbul parut

fungsi glumerulus berkurang 

Pengkajian keperawatan :

1.      Identitas Klien:

GNA adalah suatu reaksi imunologi yang sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun lebih sering pada pria

2.      Riwayat penyakit sebelumnya :

Adanya riwayat infeksi streptokokus beta hemolitik dan riwayat lupus eritematosus atau penyakit autoimun lain.

3.      Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar mata dan seluruh tubuh. Tidak nafsu makan, mual , muntah  dan diare. Badan panas hanya sutu hari pertama sakit.

4.      Pertumbuhan dan perkembangan :

-    Pertumbuhan :

BB = 9x7-5/2=29 kg [  Behrman ], menurut anak umur 9 tahun Bbnya  adalah  BB umur 6 tahun = 20 kg ditambah 5-7 lb pertahun = 26 -  29 kg, tinggi badan anak  138 cm.  Nadi 80—100x/menit, dan RR 18-20x/menit,, tekanan darah 65-108/60-68 mm Hg. Kebutuhan kalori 70-80 kal/kgBB/hari. Gigi pemanen pertama /molar ,umur 6-7 tahun gigi susu mulai lepas, pada umur 10—11 tahun jumlah gigi permanen 10-11 buah.

- Perkembangan :

Psikososial : Anak pada tugas perkembangan industri X inferioritas, dapat menyelesaikan tugas menghasilkan sesuatu

Psikoseksual :

5.      Pengkajian Perpola

1]. Pola nutrisi  dan metabolik:

Suhu badan normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh. Klien mudah mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya mual , muntah dan  anoreksia  menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat. BB meningkat karena adanya edema. Perlukaan pada kulit dapat terjadi karena uremia.

2]. Pola eliminasi :

 eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi uri  : gangguan pada glumerulus menyebakan sisa-sisa metabolisme tidak dapat diekskresi  dan terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada tubulus yang tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria   sampai anuria  ,proteinuri, hematuria.

3]. Pola Aktifitas dan latihan :

Pada Klien dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya hiperkalemia. Dalam perawatan klien perlu istirahat karena adanya kelainan jantung dan  dan tekanan darah mutlak selama 2  minggu dan mobilisasi  duduk dimulai  bila tekanan ddarah sudah normaal selama 1 minggu.  Adanya edema paru maka pada inspeksi terlihat retraksi dada, pengggunaan otot bantu napas, teraba , auskultasi terdengar rales dan krekels , pasien mengeluh sesak, frekuensi napas. Kelebihan beban sirkulasi   dapat  menyebabkan  pemmbesaran jantung [ Dispnea, ortopnea dan pasien terlihat lemah] , anemia dan hipertensi yang juga disebabkan oleh spasme pembuluh darah. Hipertensi yang  menetap dapat  menyebabkan gagal jantung.   Hipertensi ensefalopati  merupakan gejala serebrum karena hipertensi dengan gejala penglihatan kabur, pusing, muntah,  dan kejang-kejang. GNA munculnya tiba-tiba  orang tua tidak mengetahui penyebab dan  penanganan penyakit ini.

4]. Pola  tidur dan istirahat :

Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremia. keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus

5]. Kognitif & perseptual :

Peningkatan ureum darah menyebabkan kulit bersisik kasar  dan rasa gatal.

Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati hipertensi. Hipertemi terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan bila ada infeksi karena inumnitas yang  menurun.

6]. Persepsi diri :

Klien  cemas  dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema dan  perawatan yang  lama. Anak berharap dapat sembuh kembali seperti semula

7]. Hubungan peran :

Anak  tidak dibesuk oleh teman – temannya karena jauh  dan lingkungan perawatann yang baru serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.

8]. Toleransi koping

9]. Nilai keyakinan :

Klien berdoa memohon kesembuhan  sebelum tidur.

Pemeriksaan penunjang :

1.      LED tinggi  dan Hb rendah

2.      Kimia darah:

 Serum albumin turun sedikit, serum komplemen turun, ureum dan kreatinin naik. Titer antistreptolisin umumnya naik [ kecuali infeksi streptokok yang mendahului mengenai kulit saja ].

3. Jumlah urin mengurang, BJnya rendah , albumin  +, erittrosit ++, leukosit + dan terdapat silinder leukosit, Eri dan hialin.
4. Kultur darah dan tenggorokan : ditemukan kuman streptococus Beta Hemoliticus gol A
5. IVP : Test fungsi Ginjal normal pada 50 %  penderita

6.   Biopsi Ginjal  : secara makroskopis ginjal tampak membesar,  pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada kortek. Mikroskopis  ttampak hammpir semua glomerulus  terkena. Tampak proliferasi sel endotel glomerulus  yang keras sehingga  lumen dan ruang simpai Bowman , Infiltrasi sel epitelkapsul dan  sel PMN dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron tampak BGM  tidak  teratur. Terdapat gumpalan humps di sub epitel mungkin  dibentuk oleh  globulin-gama, komplemenn dan antigen streptokokus.

. Diagnosa keperawatan :

1. Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
2. Potensial kelebihan  volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.
3. Potensial terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
4. Potensial gangguan perfusi jaringan:  serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
5. Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler  dan edema.
6. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, perawatan dirumah dan instruksi evaluasi.

Rencana keperawatan

1.  Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan ddisfungsi ginjal

Tujuan : Klien dapat toleransi dengan aktifitas yang dianjurkan.

Rencana

Rasional

1.       Pantau kekurangan protein yang berlebihan       [ proteinuri, albuminuria ] 2.       Gunakan diet protein untuk mengganti protein yang hilang. 3.       Beri diet tinggi protein tinggi karbohidrat. 4.       Tirah baring 5.       Berikan latihan selama pembatasan aktifitas 6.       Rencana aktifitas denga waktu istirahat. 7.       Rencanakan cara progresif untuk kembali beraktifitas  normal ; evaluasi tekanan darah dan haluaran protein  urin.

1.    Kekurangan protein beerlebihan dapat menimbulkan kelelahan. 2.    Diet yang adekuat dapat mengembalikan kehilangan 3.    TKTP berfungsi menggantikan 4.    Tirah baring meningkatkan mengurangi penggunaan energi. 5.    Latihan penting untu kmempertahankan tunos otot 6.    Keseimbangan aktifitas dan istirahat mempertahankan kesegaran. 7.    Aktifitas yang bertahap menjaga kesembangan dan tidak mmemperparah proses penyakit

2.       Potensial kelebihan  volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.

Tujuan : Klien tidak menunjukan kelebihan volume  cairan

Rencana

Rasional

1.       Pantau dan laporkan tanda dan gejala kelebihan cairan : 2.       Ukur dan catat intak dan output setiap 4-8 jam 3.       Catat  jumlah dan karakteristik urine 4.       Ukur berat jenis urine tiap  jam  dan timbang BB tiap hari 5.       Kolaborasi dengan gi i dalam pembatasan diet natrium dan protein 6.       Berikan es batu  untuk mengontrol rasa haus dan maasukan dalam perhitungan intak 7.       Pantau elektrolit  tubuh  dan observasi adanya tanda kekurangan elektrolit tubuh - Hipokalemia : kram abd,letargi,aritmia -  Hiperkalemia : kram otot, kelemahan -  Hipokalsemia : peka rangsang pada neuromuskuler -    Hiperfosfatemia: hiperefleksi,parestesia, kram otot, gatal, kejang - Uremia : kacau mental, letargi,gelisah 8.       Kaji efektifitas pemberian elektrolit parenteral dan oral

1,2. Memonitor kelebihan cairan sehingga dapat dilakukan tindakan penanganan 3,4.Jumlah , karakteristik  urin  dan BB dapat menunjukan adanya ketidak seimbangan cairan. 5.Natrium dan protein meningkatkan osmolaritas sehingga tidak terjadi retriksi cairan. 7.   Rangsangan dingin ddapat merangsang pusat haus 8.   Memoonitor adanya ketidak seimbangan elektrolit dan menentukan tindakan penanganan yang tepat. 8.Pemberian elektrolit yang tepat mencegah ketidak seimbangan elektrolit.

3.      Potensial terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun

Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi setelah diberikan asuhan keperawatan.

Rencana

Rasional

1. Kaji efektifitas pemberian imunosupresan 2. Pantau leukosit 3. Pantau suhu tiap 4 jam 4. Perhatikan karakteristik  urine, kolaborasi jikka keruh dan berbau 5. Hindari pemakaian alat/kateter pada saluran uriine 6. Pantau tanda dan gejala ISK dan lakukan tindakan pencegahan  ISK. 7. Gunakan dan anjurkan tehnik cuci tangan yang baik. 8. Anjurkan pada klien untuk menghindari orang terinfeksi 9. Lakukan pencegahan kerusakan integritas kulit 10. Anjurlkan pasien ambulasi dini.

1.Imunosupresan berfunsi menekan sisteem imun bila pemberiannya tidak ekeftif maka tubbuh akan sangat rentan terhadap infeksi 2.Indikator adanya infeksi 3.Memonitor suhu & mengantipasi infeksi 4. Urine keruh mmenunjukan adanya infeksi saluran kemiih 5. Kateter dapat menjadi media masuknya kuman ke saluran kemih 6. Memonitor adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan dengan cepat 7. Tehnik cuci tangan yang baik dapat memutus rantai penularan. 8. Sistim imun yang terganggu memudahkan untu terinfeksi. 9. Kerusakan integritas kulit merupakan hilangnya barrier pertama tubuh

4.   Potensial gangguan perfusi jaringan:  serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.

Tujuan : Klien tidak mengalami perubahan  perfusi jaringan.

Rencana	Rasional
1.       Pantau  tanda dan gejala krisis hipertensi [ Hipertensi, takikardi, bradikardi, kacau mental, penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, tinitus, mual, muntuh, kejang dan disritmia]. 2.        Pantau tekanan darah tiap jam dan kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole >160 dan diastole > 90 mm Hg 3.       Kaji  keefektifan obat anti hipertensi 4.       Pertahankan TT dalam posisi rendah	1.          Krisis hipertensi menyebabkan suplay darah ke organ tubuh berkurang. 2.          Tekanan darah  yang tinggi menyebabkan suplay darah berkurang. 3.          Efektifitas obat anti hipertensi penting untuk menjaga adekuatnya perfusi jarringan. 4.          Posisi tidur yang rendah menjaga suplay darah yang cukup ke daerah cerebral

5.      Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler  dan edema.

Tujuan :  Klien tidak menunjukan adanya perubahan integritas kulit selama menjalani perawatan.

Rencana

Rasional

1.       Kaji kulit dari kemerahan, kerusakan, memar, turgor dan suhu. 2.       Jaga kulit tetap kering dan bersih 3.       Bersihkan & keringkan daerah perineal setelah defikasi 4.       Rawat kulit dengan menggunakan lotion untuk mencegah kekeringan untuk daerah pruritus. 5.       Hindari penggunaan sabun yang keras dan kasar pada kulit klien 6.       Instruksikan klien untuk   tidak menggaruk  daerah pruritus. 7.       Anjurkan ambulasi semampu klien. 8.       Bantu klien untuk mengubah posisi setiap 2 jam jika klien tirah baring. 9.       Pertahankan linen bebas lipatan 10.    Beri pelindung pada tumit dan siku. 11.    Lepaskan pakaian, perhiasan yang dapat menyebabkan sirkulasi terhambat. 12.    Tangani area edema dengan hati -hati. 13.    Berikan suntikan dengan hati-hati . 14.    Perttahankan nutrisi adekuat.

1.    Mengantisipasi adanya kerusakan kulit sehingga dapat diberikan penangan dini. 2,3. Kulit yang kering dan bersih tidak mudah terjadi iritasi dan mengurangi media pertumbuhan kuman. 4. Lotion dapat melenturkan kulit sehingga tidak mudah pecah/rusak. 5.Sabun yang keras  dapat menimbulkan kekeringan kulit dan sabun yang kasar dapat menggores kulit. 6.    Menggaruk menimbulkan kerusakan kulit. 7,8.Ambulasi dan perubahan posisi meningkatkan sirkulasi dan mencegah penekanan pada satu sisi. 10.      Lipatan menimbulkan ttekanan pada kulit. 11.      Sirkulasi yang terhambat memudahkan terjadinya kerusakan kulit.. 12.      Elastisitas kulit daerah edema sangat kurang sehingga mudah rusak 14.  Nutrisi yang adekuat meningkatkan pertahanan kulit

 

Daftar pustaka

Tucker Mrrtin, at al. [1998] , Standar Perawatan Pasien, “ Proses Keperawatan, Diagnosa, dan evaluasi “, EGC, Jakarta.

Long Barbara C.,[1989], Essential of Medical-Surgikal Nursing a Nursing Process Approach, The CV Mosby Company St Louis, USA.

Junadi Purnaman, at al , [1997] Kapita Selekta Kedokteran , Media Aeskulapius, Jakarta.

pengkajian askep GEA - buccank

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN An.A

DI RUANG KEP. ANAK KAMAR 6

A. PENGKAJIAN                                                                                              

I.Biodata                                                                                                               

- Identitas klien                                                                                                    

Nama / nama panggilan : An.A                                                                 

Tempat tanggal lahir / usia : Makassar ,05 – 05 - 2006

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Isalam

Pendidikan : -

Alamat : Sinasara

 No. RM :126636 

Tgl masuk MRS: 16 – 12 2006.  

Tgl pengkajian : 18 – 12 - 2006 

Dx.Medik  : GEA

Rencana terapi : - Infus KA EN 3 B

                             Contrmoxzole sirup 3 x 1 + Injeksi PP

- Identitas orang tua

1.Ayah

Nama : Arifin

Usia : 39 thn

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Sinasara

2.Ibu

Nama : Marlina

Usia : 25 thn

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Sinasara

- Identitas saudara kandung

Nama	Usai	Hubungan	Status kesehatan
Andika Irfan Amerianti	6 th 4 thn 7 bln	Saudara kandung Saudara kandung Saudara kandung	Sehat Sehat Sakit / klien

II.Keluhan utama / alasan msuk RS

Klien masuk rumah RS karena di rumah muntah – muntah, sakit perut dan BAB 5 x dalam sehari disertai panas kemudian orang tua klien memutuskan membawa klien ke RS kemudian dirujuk untuk rawat inap.

III.Riwayat kesehatan sekarang

Klien msih BAB dan di sertai muntah – muntah 2 x dalam sehari

Riwayat kesehatan lain :

-          klien pernah mengalami penyakit Ispa saat umur 5 bulan dan di rawat di RS pelamonia.

-          Klien tidak pernah jatuh / kecelakaan

-          Klien tidak pernah mengalami keracunan makanan / obat / alergi

-          Ibu klien mengatakan p[erkembangan klien agak lambat di bandingkan dengan saudaranya.

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan dalam keluarga klien yuang mengalami penyakit parah / berat hanya kakek yaitu penyakit ginjal dan jantung sedang ibu klien sendiri alergi pada udara dingin.

Genogram

 

45                                        43                           49                                                    50

 

                                                  35                                    22          20                18            15

25

 39

 

       6 thn                           4 thn                         7 bln                          

Ketengan :

 

                  : laki –laki

                

 

                             

                                    : laiki – laki / perempuan yang sudah meninggal

 

                    : klien

                      : hubungan pernikahan

                        : tinggal serumah    

G I : kakek dari ayah klien meninggal karena faktor ketuaan

         Kakek dan nenek dari ibu klien msih hidup

G II  : Saudara dari ayah dan ibu klien semuanya masih hidup

 G III : Klien merupakan anak ke - 3 dari tiga bersaudara

IV. Riwayat imunisasi

No	Jenis imunisasi	Waktu pemberian	Reaksi
1. 2. 3. 4. 5.	BCG DPT ( I,II,III ) Polio  ( I,II,III ) Campak Hepatitis	2 hari setelah lahir 1 bulan frekuensi 1 x 1 bulan frekuensi 12 x - 2 bulan frekuensi 3 x

V.Riwayat kesehatan yang lalu

1.Prenatal care

a.ibu klien memriksakan kehamilannya di RS pelamonia dan rutin di lakukan

b.keluan waktu hamil : - ibu klien mengatkan pernah mengalami,perdarahan waktu hamil 4 bulan.

c. tidak ada ketergantungan obat dan alkohol

d.kenaikan BB selama hamil 15 kg

e.ibu klien mendaopatka\n suntikan TT 2 x

f.golongan darah ibu : O dan golongan darah ayah : O

2.Natal

a.Ibu melahirkan di RS Pelamonia

b.Anak lahir spontan dan segera menangis,serta persalinan di tolong oleh dokter

c.Tidak trauma pada saat kelahiran

3.Post natal

a.Kondisi bayi BB lahir 3,3 Kg,PB : 50 cm

b.Keadaan bayi sehat dan kuat menyusui

VI.Riwayat tumbuh kembang

A.Pertumbuhan fisik

1. BB  : 5,2 Kg

2.TB : 50 cm

3.Waktu tumbuh gigi : belum tumbuh

B.Perkembangan tipa tahap

Usia anak saat ini :

-          Berguling : 5 bulan

-          Duduk : 7 bulan

VII.Riwayat nutrsi

A.Pemberian ASI

1.pertama kali disusui 2 hari setelah klien lahir

2.cara pemberian ASI pada klien setiap saat

3. lama pemberian ASI pada klien hanya sasmpai umur 2 miggu

B.Pemberian susu formula

1.Alasan pemberian : klien di berikan susu formula karena klien sudah tidak mau menyusui

2.Jumlah pemberian susu formula : setiap saat kalau klien mau

3.Cara pemberiannya yaitu dengan dot

C.Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini

Usia	Jenis nutrisi	Lama pemberian
0 - 4 bulan 4 – 6 bulan Saat ini	ASI + susu formula Susu formula + bubur Susu formula + bubur + air putih	Sampai sekarang Sampai sekarang Sampai sekarang

VIII.Riwayat Psikososial

a.Ank tinggal di rumah dan lingkungan sekitarnya yang berada di kota

b.Rumah klien dekat dengan selokan

c.Hubungan antar anggota keuarga harmonis

d.Anak di asuh oleh orang tua

IX.Riwayat spiritual

Klien belum bisa melakukan kegiatan keagamaan karena usianya baru 10 bulan serta klien belum bisa bicara dan belum tahui apa – apa

X.Reaksi Hospitalisasi

A.Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap :

- Ibu klien membawa klie ke RS karena di rumah klie muntah,BAB serta panas tetapi ibu klien tidak tahu apa yang menyebabkan hal itu trjadi,kemudian ibu klien dengan segera membawanya ke RS pelamonia untuk mendapatkan perawatan inap dan diobati.

- Ibu klien cemas dan khawatir akan keadaan anaknya

- Ibu dan ayah klien selalu menemaninya di RS.

B.Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :

Tidak dikaji soalnya klien belum pintar bicara dan belum dapat mengerti apa yang terjadi padanya.

XI.Aktivitas sehari – hari

A.Nutrisi dan Cairan

No	kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Selera makan Menu makan Frekuensi makan Jenis makanan Frekuensi minum Cara pemenuhaan Makanan pantangan	Baik Bubur + susu + air putih 3 x sehari / habis Susu formula + air putih + bubur Setiap saat Diusap / memakai dot -	Kurang Bubur + susu + air putih 3 x sehari / tidak habis Susu formula + air putih + Rl 20 tts /i + bubur setiap saat Setiap saat Di usap / memakai dot -

B. Eliminasi  ( BAB dan BAK )

No	kondisi	sebelum sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.	BAB Tempat pembuangan Frekuensi Konsistensi Kesulitan Obat pencahar BAK Tempat pembuangan Frekuensi Warna dan bau Volume kesulitan	Tempat tidur 3 x sehari Warna kuning / lembek - - Tempat tidur 6 – 7 x sehari Jernih dan khas - -	Tempat tidur 5 x sehari Encer,kuning - - Tempat tidur 7 – 10 x sehari Jernih dan khas - -

C.Istirahat tidur

No	kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4.	Jam tidur - malam - siang - pagi Pola tidur Kebiasaan sebelumtidur Kesulita tidur	18 jam / hari 19.00 – 05.00 12.00 – 17.00 07. – 10.00 Kadang – kadang terbangun jika ribut Minum susu Tidak ada	10 jam / hari Tidur malam tidak tratur Tidur malam tidak tratur Terbangun  tiap BAB dan jika ribut di sekitarnya Minum susu Jika ribut klien tidak bisa tidur

D.Olah raga : tidak di kaji

E.Aktivitas / mobilitas fisik  : tidak dikaji

F.Rekreasi : tidak di kaji

G.Personal hygien

No	Kondisi	Sebelum  sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4.	Mandi -          cara -            -          frekuensi -          alat mandi cuci rambut -          frekuensi -          cara gunting kuku -          frekuensi -          cara gosok gigi -          frekuensi -          cara	Dimandikan 2 x sehari Baskom + sabun mandi 2 x seminggu Di sampo oleh ibunya 1 x seminggu Di gunting oleh ibunya - -	Tidak pernah mandi hanya di waslap 2 x sehari Air hangat + baskom + waslap Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah - -

XII.Pemeriksaan fisik

A.Keadaan umum : klien nampak lemah

B. Tanda – tanda vital : klien nampak pucat

- S : 36,5 C

- N :128 x/i

-  P : 30 x / i

- TD : -

C.Antropometri

- TB : 50 cm

- BB : 5,2Kg  ( sebelum sakit 7 Kg )

- LLA : 16 cm

- L.kepala : 43 cm

- L. Dada : 44 cm

- L. Perut : 45 cm

-Skin fold : tidak di kaji

D.Sistem pernafasan

- Hidung : Tidak ada sekret / cairan pada septum

                Tidak tampak adanyan mimisan,oedema dan radang

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

             Tidak tampak kaku kuduk

- Dada : Bentuk dada simetris

             Gearakan dada simetris

             Suara nafas fremitus

E.Sistem kardiovaskuer

- conjungtiva anemis

- tidak ada pembesaran jantung

- bunyi jantung 1 lup,terdengar pada ICS 4 – 5 linea

- bunyi jantung 2 dup,terdengar pda ICS 2 – 3 linea

- bunyi mur – mur tidak terdengar

- pemeriksaan EKG + penunjang tidak di lakukan

F. Sitem pencernaan : sklera tidak ikterus

- tidak ada stomatitis,kemampuan menelan baik

- peristaltik usus terdengar 36 x/ i

- hepar tidak tampak adanya pembesaran

- perut terdengar kembung setelah di perkusi

- anus tampak memrah

G.Sistem indera

1. Mata : - palpebra teraba lunak,tidak ada radang,tidak ada oedema.

               - kelopak mata cekung,penutupan mata sempurna

               - sklera dan conjungtiva tidak tampak ikterus dan tidak ada radang

               - pupil mata miosis bila di rangsang dengan cahaya

               - tekanan bola mata teraba lunak

2.Hidung : - tidak ada cairan / sekret pada septum

                  - tidak tampak adanya mimisan,oedema dan radang.

3.Telinga : - tidak ada serumen

                   - telinga simetris kiri / kanan

                   - kebersihan telinga kurang

                   - fungsi pendengaran baik,jika klien dipanggil namanya memalingkan kepalanya dan langsung tersenyum.

H.Sistem saraf

1.Fungsi cerebral

a.status mentalnya bagus,klien tersenyum sdetiap kali perawat datang dan main cilukba berarti masih mengenal perawat ( orientasinya bagus ).

b.kesadaran comfosimentis

c.bicaranya belum di mengerti

2.Fungsi cranial

a.N I ( olfaktorius ) : tidak dikaji karena anak belum bisa mengidentifikasi bau –bauan.

b.N II ( optikus ) : ketajaman penglihatan bagus,terlihat pada respon terhadap cahaya senter yang di arahkan kematanya.

c.N III ( okulomotoris ),IV ( traklearis )VI ( abdusens ) ,pupil isokor kiri / kanan gerakan bola matanya bagus kiri / kanan atas / bawah karena mampu mengikuti arah benda yang di pegang oleh perawat.

d.N V ( trigeminalis ) : klien menunjukan refleks,berkedip pada saat korneanya di sentuh sedikit dengan kertas tissue.Anak nampak mau menggigit  jari – jari bila didekatkan dengan mulunya oleh ibunya ( motorik )

e.N VI ( Fasialis ) : Motorik  : simetris antara kiri / kanan dengan meminta anak untuk tersenyum  ( otot ekspresi wajah )

                   sensotik : tidak di kaji karena anak belum bisa mengidentifikasi rasa manis dan asin.

f.N II : Mampu mendengar dengan sempurna karena klien menoleh mengikuti suara benda yang di pukulkan didekat telinganya ( auditorius ).

g.N IX ( Glosofaringeal ) : ada reffleks pada klien di saat perawat memakai dengan spatel pada bagian posterior lidah.

g.N X ( vagus ) : reflek muntah dan menelan bagus

i.N XI  ( Ak sesori ) : otot steinoktedomastoideus dantrapezius dari bahu seimbang ( simetris )

j.N XII ( Hipoglosal ) : gerakan lidah +,klien mampu menggereakan lidahnya.

I.Sistem muskoloskeletal

1.bentuk kepala mesochepal

2.otot – otot kuat,berkembang baik dan kekuatan bilateral sama

3.ektremitas simetris kiri / kanan,kaki lurus dengan kelengkungan minimum.

4.sendi fleksibel,rentang gerak penuh,tak ada kekakuan atau nyeri

5.tidak ada kelainan pada vertebroe                                        

                                                                                                             

J.    Sistem integumen

1.warna rambut hitam dan tidak mudah trcabut.

2.kuning berwarna hitam,traba lembab,tidak trlkihat bulu kulit.

3. kuku brwarna putih,tidak mudah patah,namp[ak kotor

4.turgor kulit jele / elastis kulit lambat

5.nampak trpasang infu RL. Di tanganya 20 tts /i

K.Sistem endokrin

1. tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

2.sering BAK frekuensinya 6 – 7 x sehari,namun air seninya tidak di kelilingi semut

L.Sistem perkemihan

1.tidak ada oedema pada palpebra,keadaa kandung kemih normal tidak teraba adanya bendungan.

M.Sistem reproduksi

1. Wanita

     - tidak ada kelainan pada sistem reproduksi klien,labia mayora dan minora nampak bersih,tidak ada sekret yang menghalangi

     - anus nampak merah.

N.Sistem imun

- kl;ien ada riwayat alergi trhadap cuaca pada saat pergantian musim,tetapi tidak alergi pada zat kimia.

- penyakit yang brhubungan dengan perubahan cuaca seperti flu dan batuk – batuk biasa,tetapi setelah minum obat  flu akan berhenti dalam 4 hari,menurut ibu klien.

X III.Pemeriksaan tingkat perkembangan

1.Motorik kasar

- klien sudah mampu mengatasi keseimbangan bila bersandar di dada ibunya tetapi tidak dapat melakuan bila bersandar kesamping.

- belum bisa duduk dengan baik untuk waktu yan lama tampak bantuan oleh ibunya

- klien mampu menarik badan ke posisi  kesamping kiri,kanan dan duduk ( pada saat tidur / baring )

2.Motori halus

- klien sudah mampu menggunakan ibu jari  dan telunjuk menggenggam sesuatu.

- klien nampak dominan menggerakan tangan pada saat memegang sesuatu benda.

3.Bahasa

- Klien belum bisa bicara masih terbata – bata ( pengucapanya vokal bicaranya )

4.Personal sosial

- klien mudah di ajak berinteraksi,karena setiap kali prawat menemuinya klie selalu berespon tersenyum kadang menangis apabila ketakutan.

v  Test Diagnostik

Pemeriksaan LAB : tidak di kaji

Pemeriksaan LAD : tidak dikaji

v  Pengobatan

Sebelum masuk RS : Oralit

Setelah masuk RS : Infus RL.20 tts/i

                                Contrimoxzole sirup 3 x 1

                                Injeksi pp

v  Perawatan

-          bei banyak air minum ( ASI + air putih )

-          konsumsi makanan bubur 2 x sehari

KLASIFIKASI DATA

A.    DS : - Ibu klien mengatakan anaknya BAB dan muntah  5 x sehari

               - Ibu mengatakan anaknya malas makan

               - Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah mandi

               - Ibu klien mengatakan cemas dan khawatir dengan keadaan anaknya.

B. DO : - klien nampak lemah

              - mata cekung

              - wajah tampak pucat

              - peristaltik 36 x / i

              - TTV :     N : 128 x / i

                               S : 36,5 C

                               P : 30 x / i

                - ibu klien nampak cemas dan khawatir

                - BB 5,2 K g ( sebelum sakit 7 Kg )

                - turgor kulit kurang elastis

ANALISA   DATA

No	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1. 2. 3. 4.	DS : -          ibu klien mengatakan anaknya BAB dan muntah  5 x / hari -          ibu klien mengatakan anaknya malas makzn DO : -          turgor kulit kurang elastis -          klien nampak lemah -          wajah tampak pucat -          mata cekung -          peristaltik 36 x/ i -          terpasang infus RL. 20 tts/i -          TTV : N : 128 x /i                  S  : 36,5 C                   P : 30 x/i DS : -          Ibu klien mengatakan anaknya malas makan DO : -          Klien nampak lelah -          Porsi makan tidak di habiskan tiap kali makan DS : -          ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah mandi DO : -          Frekuensi BAB 5 x / hari -          Nampak merah disekitar anus -          Turgor kulit kurang elastis. DS : -          ibu mengatakancemas dan khawatir dengan keadaan anaknya DO : -          Ibu klien nampak cemas dan khawatir	Gangguan metabolisme usus Hipoperistaltik / hiperperistaltik Kuman berkembang biak dalam usus Stimulasi usus untuk mengeluarkan toksin Mobilitas usus meningkat   Peristaltik usus meningkat   Diare Defisit volume cairan dan elektrolit Penurunan volume cairan   Peristaltik usus meningkat   Merangsang mukosa lambung   Peningkatan asam lambung   Mual,muntah Nafsu makan kurang Intake tidak adekuat Motilitas usus meningkat   Iritasi perinial   Gangguan integritas kulit Kurang pengetahuan ibu tentang penyakit anaknya   Stressor tentang psikologis bagi ibu   Coping ibu tidak efektif   Cemas	Devisit volume cairan Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Risiko gangguan integritas kulit Kecemasan

                                                                                                                 

         

RENCANA KEPERAWATAN

No	DX KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1. 2. 3. 4.	Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit b /d kehilangan cairanyang berlebihan di tandai dengan : DS : -          ibu klien mengataka anaknya BAB 5 x / hari. -          Ibu klien mengatakan anaknya malas makan DO : -          turgor kulit kurang elastis -          klien namp[ak lemah -          mata klien tampak cekung -          peristaltik 36 x / i -          terpasang infus RL 20 tts / i -          TTV : N : 128 x/ i                  S  : 36,5 C                  P  : 30 x/i Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b / d intake yang tidak adekuat di tandai dengan : DS : -          ibu klien mengatakan anaknya malas makan DO : -          klien nampak lemah -          porsi makan tidak di habiskan -          BB : 5,2 Kg sebelumnya 7 Kg. Gangguan integritas kulit  b/ d BAB terus menerus di tandaqi dengan : DS : -          ibu mengatakan anaknya tidak pernah mandi DO : -          frekuensi BAB 5 x/ hari -          nampak merah di sekitar anus -          turgor kulit tidak elastis Kecemasan ibu b/d kurangnya pengetahua tentang penyakit anaknya ditandai dengan : DS : -          Ibu mengatakan cemas dan khawatir dengan keadaan anaknya. DO : - Ibu klien tampak cemas & khawatir.	Keseimbangan cairan & elektrolit dalam tubuh terpenuhi dengan kreteria : -          intake dan out put seimbang -          BAB normal 3 x / i -          Klien nampak baik -          TTV dalam batas normal : N : 60 – 120 x/ i S : 36 – 37 C P  : 20 – 40 x / i - turgor kulit elastis Kebutuhan nutrisi trpenuhi dengan kriteria : - klien tidak lemah - nafsu makan meningkat - porsi makan yang diberikan dihabiskan Integritas kulit terpelihara denganb kriteria : - anus tidak lecet - anus tidak gatal – gatal dan merah - turgor kulit nampak baik Kecemasan ibu berkurang dengan kriteria : -          ekcpresi wajah tenamg & rileks -          ibu tidak cemas & khawatir	1. Kaji tingkat dehidrasi klien 2.Observasi :  - TTV  - intake dan out put  - tanda – tanda dehidrasi 3.Anjurkan kepada ibu klien untuk tetap memberi minuman  / ASI sesering mungkin 4. Penatalaksanaan pembrian cairan 5.Penatalaksanaan pembrian obat - Injeksi pp 1. Kaji pola makan klien 2.Beri makan dan minum / ASI sedikit tapi sering dalam keadaan hangat 3.Timbang BB tiap hari 4.Anjurkan pada ibu klien dengan memberi makanan dengan rsaa bervariasi. 1.Kaji tingkat kerusakan prioritas kulit. 2.Anjurkan pada ibu klien bila anaknya BAB segear di bersihkan,dan di keringkan dan dibari talk. 3.Anjurkan kapada ibu klien untuk memelihara personal hygene. 4.Anjurkan pada ibu klien u ntuk memcuci tangan sebelum & sesudah melakukan tindakan. 1.beri penjelasan kepada ibu tentang proses penyakit dan pengobatan anaknya. 2.beri motivasi untuk proses penyembuhan anaknya 3.bina hubungan saling percaya antara keluarga klien dengan perawat. 4.libatkan orang tua klien dalam perawatan anaknya	1. Untuk mengetahui berat / ringannya tingkat dehidrasi & membantu dalam tindakan selanjutnya. 2.Untuk mengetahui tingkat kehilangan cairan & kebutuhan cairan dan mambantu dalam melakukan tindakan selanjutnya 3.Membantu mengembalikan cairanyang hilang akibat output yang berlebihan 4.Infus dapat memenuhi cairan  & elektrolit dalam tubuh 5.Pemberian antibiotik dapat menghambat  & membunuh kuman mikroorganisme penyebab infeksi. 1. Untuk informasi dasar perencanaan awal. 2.Agar pemenuhan nutrisi dapat terpenuhi. 3.Untuk mengetahui status nutrisi & mengetahui BAB setelah pemberian tindakan. 4.Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi & mencegah rasa bosan pada makanan sehingga menambah nafsu makan. 1.Untuk mengetahui adanya infeksi jaringan kulit,untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2.Untuk mencegah anus tidak & kulit bokong tidak lecet & tidak terjadi infeksi. 3.mencegah terjadinya infeksi & membantu kenyamanan 4.Untuk mencegah terjadinya kontaminasi kuman sehingga infeksi nasokomial dapat di cegah. 1.agar ibu dapat mengerti akan penyakit anaknya & rasa cemas berkurang. 2.agar ibu bisa yakin bahwa penyakit anaknya bisa di sembuhkan. 3.untuk menimbulkan kepercayaan dan keluarga nyaman. 4.untuk membantu proses penyembuhan anaknya.

CATATAN PERKEMBANGAN

No	TGL / JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1. 2. 3. 4.	18 / 12/06 21.15 – 22.00  22.15 – 22.45 24.00 19/12/06 6.30 7.30 8.00 20/12/06 09.40 10.15 10.30 11.00 21/12/06	1.Mengkaji tingkat dehidrasi klien Hasil : tin gkat dehidrasi sedang. 2.Memberi cairan & elektrolit melalui mulut Hasil : klien mau minum air putih + ASI dan oralit. 3.Melanjutkan pemberian cairan RL 20 tts/i 4.Mengobservasi TTV hasil : TTV : N : 106 x / i            S : 36 C            P : 28 x/i BAB 2 x pagi,mamsih encer 5.Memberikan injeksi PP untuk malam 1.Mengkaji tingkat kemampuan makan klien- pagi makan bubur - siang bubur porsi tidakdi habiskan tiap makan 2.Menganjurkan pada ibu klien untuk menyusui bayi setiap jam,memberi makan bubur sedikit tapi sering dan dalam keadaan hangat. 3.Menimbang BB klien Hasil : BB naik dari 5,2 Kg menjadi 6 Kg 1.Mengobservasi adanya tanda – tanda irritasi pada daerah  bokong / anus. Hasil : terlihat bersih di sekitar anus 2.Menganjurkan pada ibu bila anaknya  BAB segera di bersihkan,di keringkan di beri talk. Hasil : ibu klien  mengerti dan melakukannya. 3.Menganjurkan pada ibu klien utuk memelihara personal hygene dengan cara membersihkan / mengeringkan anus / bokong klien kalau basah. Hasil : ibu klien mengerti dan mau melaksanakannya. 4.Mengajurkan pada ibu klien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Misalnya : membri makan,menyusui,membersihkan dot/ alat makan. Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya. 1.Menjelaskan kepada ibu tentang proses penyakit dan pengobatan serta pemberian infus untuk anaknya. Hasil : ibu klien mengerti dan memahaminya. 2.Membri motivasi pada ibu klien untuk proses penyembuhan anaknay. 3.Membina hubungan saling percaya antra keluarga dan perawat Hasil : keluarga klien mengerti.	TGL 18 / 12 / 06 S : ibu mengatakan anaknya BAB 1 x maam ini. O : BAB 1 x       - konsistensi tinja lembek       - TTV :  N : 102 x/i S   : 36 C P   : 26 x/i Peristaltik 28 x/ i A : keseimbangan cairan & elektrolit terpenhi. P : lanjutkan intrvensi 1,2,3,4,5 1.kaji tingkat dehidrasi klien. 2.Observasi -TTV    - intake dan output - tanda- tanda dehidrasi 3. anjurkan ibu klien untuk memberi minum / ASI sesering mungkin 4.penatalaksanaan pemberian cairan. 5.penatalaksanaan pemberian obat PP 19/12/06 S : Ibu mengatakan anaknya sudah makan ¼ porsi dan minum ASI sudah sering ( banyak ) O : Klien sudah mau makan porsi makan di habiskan klien tampak segar BB naik dari 5,2 Kg menjadi 6 Kg A : masalah belum teratasi P : lanutkan intervensi1,2,3,dan 4 1.kaji pola makan klien 2.beri makan & minum ASI sedikit taapi sering dalam keadaan hangat. 3.timbang BB tiap hari 4.anjurkan pada ibu dengan memberi makanan dengan rasa bervariasi. TGL 20/12/06 S: Ibu klien mengatakan anus anaknya masih kemerahan. O : Anus msih tampak merah BAB 1 x A : Integritas kulit belum terpelihara P : Lanjutkan intrvensi 1,2, dan 3 1.kaji tingkat kerusakkan prioritas kulit 2.anjurkan kepada ibu klien bila anaknya BAB segera diberdihkan dandi kerigkan dan diberi talk. 3.anjurkan kepada ibu klien untuk memelihara personal hygene 4.anjurkan kepada ibu klien untuk memncuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Tgl 21/ 12/06 S : ibu tidak cemas dan khawatir O : ekspresi wajah ibu tidak cemas dan khawatir A : kecemsan ibu teratasi P : pertahankan intervensi