ASKEP
ANAK DENGAN ENCEPHALITIS
DI
RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
Pengertian
Ensefalitis
adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro
organisme lain yang non purulent.
Patogenesis
Ensefalitis
Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan
saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh
dengan beberapa cara:
ü
Setempat:virus
alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
ü
Penyebaran
hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ
tersebut.
ü
Penyebaran
melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam,
sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas
dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku,
gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa
Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.
Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak :
adalah virus
Sering :
- Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang :
- Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis
Ensefalitis
supuratif akut :
Bakteri
penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus, Streptokok, E.Coli,
Mycobacterium dan T. Pallidum.
Ensefalitis
virus:
Virus
yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.
Gejala-Gejala
yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
-
Panas
badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai
kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
-
Anak
tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan
penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.
PENGKAJIAN
1.
Identitas
Ensefalitis dapat terjadi
pada semua kelompok umur.
2.
Keluhan
utama
Panas badan meningkat,
kejang, kesadaran menurun.
3.
Riwayat
penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel
,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit
kepala.
4.
Riwayat
penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita
batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit
infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita
penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh :
Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli, dll.
6.
Imunisasi
Kapan terakhir diberi
imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat
terjadi post imunisasi pertusis.
-
Pertumbuhan
dan Perkembangan
POLA-POLA
FUNGSI KESEHATAN
Pola persepsi dan tata
laksana hidup sehat
Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan
dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang
berdesakan (daerah kumuh)
Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien
dengan status ekonomi rendah.
Pola Nutrisi dan Metabolisme
Menyepelekan anak yang sakit
,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi
kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,
Pada pasien dengan
Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah,
kepalah pusing, kelelahan.
Status Gizi yang berhubungan
dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus
,rambut merah karena kekurangan vitamin A, berat badan kurang dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN
tahun 1992, umur 1 sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut
BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya
kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan tentang
nutrisi biasanya pada orang tua anak
yang kurang pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang
bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.
Pola Eliminasi
Kebiasaan Defekasi
sehari-hari
Biasanya pada pasien
Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi
obstipasi.
Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya pada pasien
Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan
terpenuhi.
Jika terjadi gangguan
kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun, konsentrasi urine pekat.
Pola tidur dan istirahat
Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis
biasanya tidak dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai
koma.
Pola Aktivitas
a. Aktivitas sehari-hari : klien biasanya
terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
b. Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi
kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan sendi :
bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai
ROM
Kekuatan otot berkurang
karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .
Kesulitan yang dihadapi bila
terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
berat,aktifitas togosit
turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum, gangguan pertumbuhan.
Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang
karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.
Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan
konsep diri
Yang meliputi Body Image
,seef Esteem ,identitas deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan
perubahan.
Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
-
Daya
penciuman
-
Daya rasa
-
Daya
raba
-
Daya
penglihatan
-
Daya
pendengaran.
b. Kognitif :
Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis
tidak ada.
Pola penanggulangan Stress
Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan
kesadaran :
- Stress fisiologi à biasanya anak hanya dapat mengeluarkan air mata saja
,tidak bisa menangis dengan keras (rewel) karena terjadi afasia.
-
Stress
Psikologi tidak di evaluasi.
Pola
Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran cairan
serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya
berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein
kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran
EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila
terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan
dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda
klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
1.
Resiko
tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2.
Resiko
tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3.
Resiko
tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4.
Nyeri
b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.
5.
Gangguan
mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.
6.
Gangguan
asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
7.
Gangguan
sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan
saraf pusat.
8.
Gangguan
rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9.
Resiko
gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.
10.
Resiko
terjadi kontraktur b/d spastik berulang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I.
Resiko
tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria
hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti
penyebaran infeksi endogen
Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic
dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan
batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder .
mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang
mengalami nfeksi saluran nafas atas.
2. Abs. suhu secara teratur dan
tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda
infeksi merupakan indikasi perkembangan Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai
indikasi
R/. Obat yang dipilih
tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN II
Resiko
tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan :
-
Tidak
terjadi trauma
Kriteria hasil :
-
Tidak
mengalami kejang / penyerta cedera lain
Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada pasien dengan
memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan
pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika
terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut
hanya saat mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring
dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko
terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi
seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk
penanganan dan pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi
kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN III
Resiko
terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan :
-
Tidak
terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
-
Tidak
terjadi kekakuan sendi
-
Dapat
menggerakkan anggota tubuh
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu
klien tentang penyebab terjadinya spastik , terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi
penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau membantu program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai
ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktor.
3. Lakukan perubahan posisi
setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi
diharapkan peR/usi ke jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal
setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan
deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian
pengobatan spastik dilantin / valium sesuai Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi
kejang spastik ulang
DAFTAR
PUSTAKA
Laboratorium UPF Ilmu
Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran UNAIR
Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak
Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang
Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah
Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip
Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh
kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
Virus / Bakteri
Mengenai CNS
Insevalitis
Tik Kejaringan
Susu Non Saraf Pusat Panas/Sakit kepala
Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan
susunan Rasa Nyaman
Mual Saraf Pusat
BB Turun
- Gangguan Penglihatan
Kejang Spastik
- Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera
- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur
- Gangguan Sensorik
Motorik
PATO
FISIOLOGI GIZI KURANG
Asupan Makanan Kurang
Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A
gangguan
Penurunan keadaan aktivitas Hb
sintensis ennim
pertumbuhan albumin fagosit
BB rendah
oediem/asites Daya tahan
thd anemia ganguan Pencernaan
Infeksi dan
metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi gangguan nutrisi
Kurang kulit /terkena infeksi
I. Pengkajian tanggal 16-07-2002
Nama : an . K
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Surabaya ,28-9-1997
Umur : 3th, 10 bulan
Anak ke : II
Nama Ayah : Tn. Lr
Nama Ibu : Ny. N
Pendidikan Ayah : S.M.P
Pendidikan Ibu : S
D.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedurus IV A/ 20
Tgl masuk : 7-7-2001
Diagnosa medis : Ensefalistis
+ gizi kurang
Sumber informasi : Ibu
pasien
II.
Riwayat
Keperawatan.
1.1
Riwayat
keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan
menurun makan mau kurang lebih 2 sendok,
dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai
tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih àMRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.
1.2
Keluhan
Utama
Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10
menit dan kurang lebih 4x / jam.
1.3
Upaya
untuk mengatasi
Selama kejang spastik di RS
mendapatkan terapi :
-
O2
nasal prong 2 lpm
-
Delantin
3x 25 mg per oral (sonde)
-
K.P
valiun
2. Riwayat keperawatan sebelunya
2.1
Prenatal
2.2
Natel
: umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir
anak segera menangis, napas spontan
2.3
Aler
gi
Menurut ibunya klien belum
pernah alergi terhadap makanan maupun minuman
2.4
Tumbuh
kembang
Anak mulai berjalan umur 1
th, duduk umur 8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl sudah
ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,
Papa, dada sebelum sakit
2.5
Imunisasi
: siudah lengkap
Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x,
Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster
2.6
Status
Gizi
B.B sebelum sakit 15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x 310+8=
15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3
%= gizi kurang.
3.
Riwayat Kesehatan keluarga.
Komposisi
keluarga
Keluarga yang tinggal dalam
rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya.
Sebelum klien sakit kakaknya
sakit dahulu.
Riwayat penyakit keturunan
(kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)
Lingkungan
Rumah dan Komunitas
Keadaan rumar bersih tapi
ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.
Kebiasaan mandi dengan air
sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur.
Sumber air minum dari PDAM
mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.
Selokan sekitar rumah
lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.
4. Pengkajian dengan pendekatan
pola
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak
sulit
Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat
5 lima sempurna.
Pola nutrisi dan metabolisme
1.
Pemenuhan
nutrisi .
Saat ini anak tidak dapat
menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi paralysis
Pada nekvius vagus sehingga
terjadi gangguan proses menelan .
Makan dan minum per-sonde ,
yang terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
2. Status Gizi.
Yang berhubungan dengan
,keadaan tubuh .
-
postur
tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5
cm seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg
-
Ubun-ubun
sudah menutup / tidak cekung mulai umur 18 bulan.
-
Turgok
normal,mulutagak kering dan pecah-pecah
Pala eliminasi.
1. Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi
1x sehari faeces keras, warna
kuning bau normal.
Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi
Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P Microlac.
2. Kebiasaan mictic sehari-hari :
mengalami gangguan, anak sering ngompol jumlah normal.
Pola tidur dan istirahat
1.
lamanya
tidur kurang lebih jam/hari.
2.
Penggunaan
obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14 00- 20 00
).
3.
Suasana
lingkungan rumah sakit cukup terang Anak sering tidur karena mendapat obat
penenang Delantin .
Pola aktivitas
Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan Kesadaran
Sobmolen-sopor
Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan Secara bertahap
mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot.
Pola hubungan dan peran
1.
Interaksi
dengan orang lain Saat ini tidak dapat dilakukan dengan orang Lain karena anak
menderita apasia .
2.
Interaksi
dengan keluarga orang tuanya sering melakukan komunikasi satu arah dengan
banyak bicara / ngomong sendiri, untuk merangsang pendengaran anak.
Pola persepsi dan konsep diri
meliputi body image, self Estim, kekacauan identitas tidak
dapat dievaluasi karena belum dapat diajarkan salah atau benar mulai umur >4
tahun
Pola sensori dan kognitif:
Sensori :
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Daya pendengaran
Kognitif :
Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia
Pola reprodoksi Seksual
Testis sudah turun tidak ada pemosis
Pola penanggulangan Stress
Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat menangis, hanya
dapat mengeluarkan air mata
Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada anak K belum dapat dievaluasi karena baru dapat
diajarkan membedakan baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun
ANALISA
DATA
PENGELOMPOKAN
DATA
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
POHON
MASALAH
|
MASALAH
|
Tgl 16/7/2002
Data subyektif
|
Virus/Bakteri
¯
|
|
- Ibu klien mengatakan anaknya sering spastik
|
Mengenai
CNS
¯
|
Resiko Kontruaktur
|
Kerusakan Susunan Saraf Pusat
|
||
Data Obyektif
|
¯
|
|
- Anak sering spastik ± 3-4 kali dalam 3 jam
|
Kejang / spastik
|
|
¯
|
||
- Kontraktur
|
||
- Resiko Trauma
|
||
Data S
|
Paralisys Otot- otot Menelan
|
Gangguan Pemenuhan Nutrisi
|
Data Obyektif :
|
¯
|
|
- Teropong Sonde
|
Asupan Nutrisi per-oral kurang
|
|
- Diet 3x100 cc tem sonde
|
¯
|
|
- Susu Dancow 6x100cc
|
Nutrisi kurang
|
|
Data :
|
Daya Tahan Terhadap Infeksi
|
Resiko Gannguan Integritas Kulit
|
S : Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa menggerakkan
seluruh tubuhnya
|
¯
|
|
Mudah
Infeksi
|
||
¯
|
||
Gangguan
Integritas
|
||
Data Obyektif :
|
||
- Tidak bisa bergerak
|
||
- Klien sering ngompol
|
||
(kulit sering basah )
|
Diagnosa
keperawatan yang timbul :
1.
Ketidakefektipan
bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak ada (paralysis)
2.
Resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan
3.
Resiko
kontraktur b/d kejang spastik berulang
4.
Terjadi
abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.
Resiko
gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan
immobilisasi
6.
Resiko
trauma b/d kejang spastik.
Diagnosa keperawatan prioritas I
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk
yang tidak Ada
Tujuan :
Jalan
napas bebas ( bersih / selam perawatan )
Kriteria
Hasil
-
Jalan
nafas bebas ( bersih )
-
Tidak
ada suara napas tambahan
-
Tidak
ada ronchi kanan / kiri
-
Tidak
ada whezing kanan /kiri
-
R.R
antara 20-28 x / menit
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang
penyebab ketidak efektifan yang akan
diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien
mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/ mengencerkan riak
2. Lakukan seetion setiap ada
riak / sekrit di mulut dan tenggorokan
R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan
tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan
tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan
intervensi lanjutan.
Diagnosa
keperwatan prioritas II
Resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan:
Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil
:
-
Berat
badan naik,LLA bertambah
-
Turgor
baik
-
Conjungtifa
merah mudah
-
Hb
bertambah
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada keluarga klien
tentang penyebab gangguan pemenuhan
nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan
mengerti,dapat mendukung program perawatan yang diberikan
2. Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan
rincian :
Jam 0800 tim
sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 12
tim sonde 100cc
Jam 1500 susu dancow 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc
Jam 0200 susu dancow 100cc
Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi
3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali
sekali
R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau
kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.
3. Observasi gejala kardinal
setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300-
0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat
dilakukan intervensi segera
Diagnosa
keperawatan prioritas III
Resiko
terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan :
Tidak terjadi
kontruktur (2minggu)
Kriteria hasil
:
-
Tidak
terjadi kotruktur
-
Klien
dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi :
1. Berikan
penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan terjadinya
kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan
keluarga mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang akan
diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara
bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah
kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi
setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan
melatih otot-otot.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar